[건강보험 본인부담 기준] 외래진료시 본인부담률, 부담액

1. (1세 이상 6세 미만) 일반 환자 본인부담률의 70%(상급종합병원 진료 시 진찰료 : 전액 부담) 단, 보건기관 정액, 약국 및 한국 희귀 의약품센터의 직접 조제는 제외
2. (조산아·저체중 출생아) 요양급여비용 총액의 5%
3. (난임진료) 요양급여비용 총액의 30%(상급종합병원 진료 시 진찰료 : 전액 부담)
4. (건강검진 확진 의료비 지원) 요양급여비용 총액의 0%(의원 및 병원만 해당)
5. (상급종합병원 경증질환 외래진료) 요양급여비용 총액의 100%(상급종합병원 외래진료 시 해당)

◆ 상급종합병원(모든 지역)

(100원 미만 절사)

환자구분	본인 일부 부담률
일반환자	(일반) 진찰료 비용의 100% + 나머지 요양급여 비용의 60%
	(임신부) 요양급여비용 총액의 40%
	(1세미만) 요양급여비용 총액의 20%
의약분업 예외환자	(일반) 진찰료비용의 100% + 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 60%
	(임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 40%
	(1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 20%

의약분업예외 환자
① 자신 또는 타인을 해할 우려가 있는 정신질환자 ② 제1군 감염병 환자 ③국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률에 따른 상이등급 1급~3급에 해당하는 자 ④ 5·18 운동부 상자 중 장해등급 1급~4급에 해당하는 자 ⑤ 고엽제 후유의증 환자 지원 등에 관한 법령에 따른 고도 장애인 ⑥ 장애인복지 관련 법령에 따른 1급, 2급 장애인 및 이에 준하는 장애인 ⑦ 파킨슨병 환자 ⑧ 한센병 환자 ⑨ 장기이식을 받은 자에 대하여 이에 관련된 치료를 하는 경우

본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정항목 및 본인부담률

• 특수재료 및 관련 행위료 : T항 산정 비용의 20%(단, 6세 미만 14%)
• 선별급여 항목 : 30·50(60)·80·90%
• 응급실 격리병상 격리 관리료 : 10%
• 18세 이하 아동의 치아 홈 메우기 : 10%
• 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료 : 40%(단, 6세 미만 28%)
• 한방 추나요법 : 50% 또는 80%
• 원격 협의 진찰료 자문료 : 0%
• 상급종합병원 회송료 : 0%

◆ 종합병원

(100원 미만 절사)

1) 동지역

환자구분	본인 일부 부담률 및 부담액
일반환자	(일반) 요양급여 비용 총액의 50%
	(임신부) 요양급여비용 총액의 30%
	(1세 미만) 요양급여비용 총액의 15%
의약분업 예외환자	(일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 50%
	(임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 30%
	(1세 미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 15%

2) 읍·면지역

환자구분	본인 일부 부담률 및 부담액
일반환자	(일반) 요양급여비용 총액의 45%
	(임신부) 요양급여비용 총액의 30%
	(1세 미만) 요양급여비용 총액의 15%
의약분업 예외환자	(일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 45%
	(임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 30%
	(1세 미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 15%

본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정항목 및 본인부담률

• 특수재료 및 관련 행위료 : T항 산정 비용의 20%(단, 6세 미만 14%)
• 선별급여 항목 : 30·50·80·90%
• 응급실 격리병상 격리 관리료 : 10%
• 18세 이하 아동의 치아 홈 메우기 : 10%
• 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료 : 30%(단, 6세 미만 21%)
• 한방 추나요법 : 50% 또는 80%
• 원격 협의 진찰료 자문료 : 0%

◆ 병원급(병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원)

(100원 미만 절사)

1) 동지역

환자구분	본인 일부 부담률 및 부담액
일반환자	(일반) 요양급여비용 총액의 40%
	(임신부) 요양급여비용 총액의 20%
	(1세 미만) 요양급여비용 총액의 10%
의약분업 예외환자	(일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 40%
	(임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 20%
	(1세 미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 10%

2) 읍·면지역

환자구분	본인 일부 부담률 및 부담액
일반환자	(일반) 요양급여비용 총액의 35%
	(임신부) 요양급여비용 총액의 20%
	(1세 미만) 요양급여비용 총액의 10%
의약분업 예외환자	(일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 35%
	(임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 20%
	(1세 미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 10%

본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정항목 및 본인부담률

• 특수재료 및 관련 행위료 : T항 산정 비용의 20%(단, 6세 미만 14%)
• 선별급여 항목 : 30·50·80·90%
• 18세 이하 아동의 치아 홈 메우기 : 10%
• 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료 : 20%(단, 6세 미만 21%)
• 한방 추나요법 : 50% 또는 80%
• 원격 협의 진찰료 자문료 : 0%

◆ 의원급(의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원)

(100원 미만 절사)

1) 65세 이상

◇ 의원·치과의원(의약분업예외지역 제외) 및 보건의료원(한방과 제외)

요양급여비용총액	본인 일부 부담률 및 부담액
15,000원 이하	1,500원
15,000원 초과 20,000원 이하	요양급여비용 총액의 10%
20,000원 초과 25,000원 이하	요양급여비용 총액의 20%
25,000원 초과	요양급여비용 총액의 30%

본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정항목 및 본인부담률

• 특수재료 및 관련 행위료 : T항 산정 비용의 20%
• 선별급여 항목 : 30·50·80·90%
• 의과 의원, 고혈압·당뇨 상병으로 지속 진료하는 경우 : 해당 진찰료 비용의 20% → 요양급여비용 총액 25,000원 초과 환자 해당
• 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료 : 10%
• 한방 추나요법 : 50% 또는 80%
• 원격 협의 진찰료 자문료 : 0%

◇ 의원·치과의원(의약분업예외지역만 해당) 및 보건의료원(한방과만 해당) 및 한의원

투약처방을 하는 경우

요양급여비용 총액	본인 일부 부담률 및 부담액
15,000원 이하	1,500원
15,000원 초과 25,000원 이하	요양급여비용 총액의 10%
25,000원 초과 30,000원 이하	요양급여비용 총액의 20%
30,000원 초과	요양급여비용 총액의 30%

투약처방을 하지 않는 경우

요양급여비용 총액	본인 일부 부담률 및 부담액
15,000원 이하	1,500원
15,000원 초과 20,000원 이하	요양급여비용 총액의 10%
20,000원 초과 25,000원 이하	요양급여비용 총액의 20%
25,000원 초과	요양급여비용 총액의 30%

본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정항목 및 본인부담률

• 특수재료 및 관련 행위료 : T항 산정 비용의 20%
• 선별급여 항목 : 30·50·80·90%
• 의과 의원, 고혈압·당뇨 상병으로 지속 진료하는 경우 : 해당 진찰료 비용의 20% → (투약처방을 하는 경우 요양급여비용 총액 30,000원 초과 환자 해당), (투약처방을 하지 않는 경우 요양급여비용 총액 25,000원 초과 환자 해당)
• 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료 : 10%
• 한방 추나요법 : 50% 또는 80%
• 원격 협의 진찰료 자문료 : 0%

2) 65세 미만

환자구분	본인 일부 부담률 및 부담액
일반환자	(일반) 요양급여비용 총액의 30%
	(임신부) 요양급여비용 총액의 10%
	(1세미만) 요양급여비용 총액의 5%
의약분업 예외환자	(일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 30%
	(임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 10%
	(1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 5%

본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정항목 및 본인부담률

• 특수재료 및 관련 행위료 : T항 산정 비용의 20%(단, 6세 미만 14%)
• 선별급여 항목 : 30·50·80·90%
• 의과 의원, 고혈압·당뇨 상병으로 지속 진료하는 경우 : 해당 진찰료 비용의 20%
• 18세 이하 아동의 치아 홈 메우기 : 10%
• 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료 : 10%(단, 6세 미만 7%)
• 한방 추나요법 : 50% 또는 80%
• 원격 협의 진찰료 자문료 : 0%

◆ 보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소)

◇ 정률

☞ 요양급여비용 총액이 12,000원을 넘는 경우

구분	본인 일부 부담률 및 부담액
	6세 이상	6세 미만
의과/치과/한방과	30%	21%

◇ 정액

☞ 요양급여비용 총액이 12,000원을 넘지 않는 경우

▶ 보건소

구분	진료내용 또는 투약일수	본인부담액(원)
의과 치과	처방전만 발급	500
	1일분 이상 3일분 이하 투약	1,100
	4일분 이상 6일분 이하 투약	1,300
	7일분 이상 투약	1,600
한방과	침·뜸·부항 등의 시술만	1,100
	1일분 투약	1,100
	2일분 투약	1,300
	3일분 투약	1,600
	4일분 투약	2,000
	침·뜸·부항등의 시술과 1일분 투약	1,300
	침·뜸·부항등의 시술과 2일분 투약	1,600
	침·뜸·부항등의 시술과 3일분 투약	1,800
	침·뜸·부항등의 시술과 4일분 투약	2,200

▶ 보건지소

구분	진료내용 또는 투약일수	본인부담액
의과 치과	처방전만 발급	500
	1일분 이상 3일분 이하 투약	900
	4일분 이상 6일분 이하 투약	1,100
	7일분 이상 투약	1,400
한방과	침·뜸·부항 등의 시술만	1,100
	1일분 투약	1,100
	2일분 투약	1,300
	3일분 투약	1,600
	4일분 이상 투약	2,000
	침·뜸·부항등의 시술과 1일분 투약	1,300
	침·뜸·부항등의 시술과 2일분 투약	1,600
	침·뜸·부항등의 시술과 3일분 투약	1,800
	침·뜸·부항등의 시술과 4일분 투약	2,200

▶ 보건진료소 : 모든 경우 900원

◆ 약국 및 한국 희귀·필수의약품센터

(100원 미만 절사)

◇ 처방조제

연령 및 총액조건		본인 일부 부담률 및 부담액
65세 이상	10,000원 이하	1,000원
	10,000원 초과 12,000원 이하	요양급여비용 총액의 20%
	12,000원 초과	요양급여비용 총액의 30%
65세 미만	-	요양급여비용 총액의 30%

◇ 직접 조제

총액조건	본인 일부 부담률 및 부담액
4,000원 초과	요양급여비용 총액의 40%
4,000원 이하	1일분	1,400원
	2일분	1,600원
	3일분 이상	2,000원

《관련 글》

[건강보험 본인부담기준] 입원진료 시 본인부담률, 부담액

《참고》

건강보험 심사평가원