[본인부담상한제, 본인부담액상한제] 지원금액 신청방법

1. 본인부담상한제, 본인부담액상한제

• 본인부담상한제란, 과도한 의료비로 인한 가계부 담을 덜어주기 위해서 비급여, 선택진료비 등을 제외한 가입자의 본인부담금 총액이 소득 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우, 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도로 사전급여와 사후환급으로 나뉩니다.
• 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 상급병실(2·3인실) 입원료, 추나요법(한방), 경증질환 외래재진 등 본인부담금은 제외

본인부담상한제 사전급여

• 동일병원에서 부담한 건강보험 적용 본인부담금이 최고상한액을 초과할 경우, 수납단계에서 본인은 본인부담금 최고상한액까지 부과하고, 초과하는 전액은 공단이 부담하는 것을 본인부담상한제 사전급여라 합니다.

본인부담상한제 사후환급

• 연간 본인부담액 총액이 최고상한액을 넘었지만 외래, 타 병원이용 등으로 인해 사전 적용을 받지 못한 경우에 공단이 초과액을 확인하여 사후지급하는 것을 본인부담상한제 사후환급이라 합니다.

2. 본인부담상한제 지원금액

본인부담상한액은 직장 또는 지역가입자가 진료연도에 부담한 연평균 보험료를 기준으로 정해집니다.

연도별 분위별 보험료구간 < 본인부담액상한제 < 의료비지원 < 보험급여 < 국민건강보험 < 정책센

2023년 기준 본인부담상한액

연평균 보험료 분위	요양병원 입원일수
	120일 이하 (단위, 만 원)	120일 초과 (단위, 만 원)
1	87	134
2~3	108	168
4~5	162	227
6~7	303	375
8	414	538
9	497	646
10	780	1,014

3. 자주 묻는 질문

① 실손보험 가입자는 본인부담상한액 초과금을 지급받을 수 없나요?

• 아닙니다. 본인부담상한제는 실손보험 가입여부와 관계없이 본인부담상한액 초과금이 발생하면 지급하는 것입니다.
• 하지만, 보험사들이 본인부담 상한액 초과금을 공제한 후 실손보험금을 지급하는 것은 보험사와 계약자 간의 관계로, 공단이 관여할 수 없습니다.

② 본인부담상한제는 누구나 신청하면 받을 수 있나요?

• 아닙니다. 본인부담상한제는 전년도 본인부담 총액이 개인별 상한액을 초과한 대상자에게 초과한 금액을 지급하는 제도입니다.
• 따라서, 누구나 신청하면 받을 수 있는 것은 아니며, 환급받는 대상자에게 신청서를 우편물로 발송합니다.

③ 본인부담상한액 초과금은 가족도 받을 수 있나요?

• 네, 받을 수 있습니다.
• 본인부담상한제는 수진자 본인신청이 원칙입니다. 다만, 수진자의 위임을 받아 위임장을 제출한 가족은 본인부담상한액 초과금을 신청하고 받을 수 있습니다.
• 위임을 받지 못한 경우, 가족(배우자, 부모, 자, 손, 조부모)이라도 신청·지급이 불가합니다.

4. 신청방법

• 공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해 신청합니다.
• 단, 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른 사람의 은행계좌로 지급신청할 수 있으나 진단서, 가족관계증명서, 위임장 등의 추가증빙서류가 필요하므로 자세한 사항은 고객센터나 국민건강보험공단 지사로 문의 후 신청하시기 바랍니다.
• 인터넷 접수방법 : 국민건강보험공단 민원 여기요 > 개인민원신청 > 환급금 조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금신청

5. 적용제외 및 환수대상

• 건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 선택진료비, 상급병실료차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여진료비, 보험료체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2~3인실 입원료, 추나요법(한방), 상급종합병원경증질환 외래재진본인일부부담금은 본인부담상한액 산정 시 연간 본인부담총액에서 제외됩니다.
• 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제삼자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오청구 등이 확인될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지할 수 있습니다.

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